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가명정보 이용·제공 심의신청서

근거: 「개인정보 보호법」 제28조의2 · 동법 시행령 제29조의5  |  보건의료데이터 활용 가이드라인 (보건복지부, 2025.12)

*표시는 필수 입력 항목입니다.

IRB 심의 때 작성한 [서식 01] 연구계획서 요약(.docx) 파일을 선택하면 아래 항목 중 비어있는 칸이 자동 입력됩니다 (이미 입력한 내용은 그대로 둡니다).
· 과제명 ← 연구제목  ·  대상자 수(5번) ← 본원 모집대상자 수
· 처리 목적이 「과학적 연구」인 경우 [6. 데이터 처리 계획서 요약]의 연구명 · 연구책임자 · 연구 배경 및 목적 · 연구 수행 방법(선정/제외기준 포함) · 연구 대상자 수
파일은 브라우저 안에서만 분석되며 서버나 외부로 전송되지 않습니다. HWP·자유 양식 계획서는 지원하지 않습니다. 자동 입력된 내용(노란색 표시)은 제출 전 반드시 확인·수정해 주세요.

1 데이터 처리 목적 주서식

개인정보 보호법 제28조의2에 따른 가명정보 처리 목적을 선택해주세요.

선택에 따라 아래 [6. 데이터 처리 계획서 요약] 섹션의 입력 항목이 자동 전환됩니다.
연구·통계·기록보존 과제의 제목만 입력합니다. (최대 255자) 배경·목적·방법 등 세부 내용은 아래 [6. 데이터 처리 계획서]에 작성해주세요.

2 신청자 정보

심의 결과 통보 및 문의 응대를 위해 사용됩니다.

3 소속병원 · 연구진 · IRB 정보

이화의료원 소속 병원, 연구진(연구책임자·공동연구자), IRB 심의 상태를 기재합니다.

연구책임자

결정 통지 등 PI 연락이 필요한 경우 사용됩니다.

공동연구자 (선택, 필요한 만큼 추가)

IRB 정보

IRB 결과(첨부)통지서 또는 접수증 사본은 [9. 첨부서류]에 필수 첨부해주세요. (「심의면제」 선택 시 면제확인서)

4 가명 데이터셋 제공 범위 · 처리 환경

이 항목은 가명처리한 데이터셋 자체가 어디까지 가는지를 적는 곳입니다. 원내 분석환경(HRS 등)에 접속해 분석하고 결과만 산출하는 경우처럼 데이터셋이 기관 밖으로 나가지 않으면 「내부 이용」입니다.
※ 분석 결과물(결과표·논문 그림 등)을 외부로 보내는 절차는 이 칸이 아니라, 승인 후 별도의 「자료 반출 신청」에서 다룹니다.

5 신청 명세

요청하는 가명정보의 내역과 이용기간을 구체적으로 기재해주세요.

연구 정보

심의비 안내
· 심의비: 22,000원 (VAT 포함)
· 입금계좌: 기업은행 554-020303-04-161 (예금주: 이화의대부속서울병원)
· 결정 통보 후 입금 부탁드리며, 입금자명을 사무국에 알려주시면 확인 후 처리됩니다.
본 연구를 통해 기대되는 효과·활용방안을 간단히 기재해주세요. (선택)
증례기록 / 의료영상 / EMR 추출 / 혼합 등을 기재해주세요.
실제 데이터를 추출/수집하는 대상 기간입니다 (위 「이용 기간」과 다릅니다). 일·월 단위 모두 자유롭게 기재 가능.
"심의완료 후" 선택 시 실제 시작일은 DRB 의결일로 자동 설정됩니다.
기본 상한: 2028년 12월 31일 이내
최소 1개 이상 선택해주세요.
요청 변수를 한 줄에 하나씩 기재해주세요.
의료영상(DICOM) 데이터를 가명처리하려는 경우에만 선택합니다. 그 외에는 「해당 없음」.

6 데이터 처리 계획서 요약 부속 2

처리목적(위 1번 선택)에 해당하는 계획서 1종만 작성하시면 됩니다. 이미 작성된 연구계획서(IRB 심의용 등)가 있으면 [9. 첨부서류]로 함께 제출하시길 권장합니다. (위원회가 필요 시 추가로 요청할 수 있습니다.)

💡 IRB [서식 01] 연구계획서 요약(.docx)이 있으면 폼 맨 위의 「📄 자동 채우기」 버튼으로 이 섹션의 빈 칸을 한 번에 채울 수 있습니다.

2-1. 과학적 연구계획서

예) 홍길동 / 교수 / hong@eumc.ac.kr
연구 절차·분석 방법과 구체적 수행 내용을 함께 기재하세요. (데이터 가명처리·비식별 방법은 아래 7번 식별 위험성 검토 / 8번 안전관리 계획에 작성)

2-2. 통계작성 계획서

예) 홍길동 / 과장 / hong@eumc.ac.kr

2-3. 공익적 기록보존 계획서

예) 홍길동 / 팀장 / hong@eumc.ac.kr
보존 방법과 구체적 내용을 함께 기재하세요.
위 [1. 데이터 처리 목적] 에서 목적을 먼저 선택하면 해당 계획서가 여기에 표시됩니다.
💡 「변수별 처리 방안」은 각 변수(항목)마다 가명·비식별 처리 방법을 적는 것입니다 — 예: 「등록번호→연구 일련번호」, 「촬영일→연월」, 그 외 수치·범주형은 「원본 유지(식별성 없음)」. 본인이 만든 데이터셋 엑셀에 「처리방법」 열을 추가하거나, [9번] ② 데이터 변수 명세서 양식을 내려받아 작성하면 됩니다. ⚠️ 데이터 표만 첨부하면 처리방법이 없어 보완 요청을 받을 수 있습니다.
한 줄이면 충분합니다. 식별정보가 없다면 그 근거를, 가명처리했다면 핵심 방법을 적어주세요.

7 식별 위험성 자체 검토 부속 3

신청자가 제출 전 자체 검토한 결과를 기재해주세요. 최종 적정성 검토는 DRB 위원회에서 수행합니다. 제3자 제공·결합, 민감정보, 고위험 데이터셋 등 재식별 위험이 높은 신청은 작성이 필요합니다 (해당 시 위에서 자동 안내).

구분검토 항목검토 결과
데이터 위험성 식별성 유무 ?
특이정보 유무 ?
재식별 시 영향도 ?
처리환경 위험성 이용 및 제공 형태 ?
처리 장소 ?
다른 정보와의 결합 가능성 ?
🧾 작성 예시 보기 — 보건의료데이터 활용 가이드라인 p.84 사례

뇌질환 진단 AI 연구(Brain MRI 100건)를 예로 든 가이드라인 공식 작성 사례입니다. 표현을 그대로 옮길 필요는 없고, 이런 수준·형식으로 작성하면 됩니다.

식별성 유무
Brain MRI 영상 자체는 개인식별 위험성이 낮으나, 대용량 영상에 3차원 재건 기술을 적용하면 얼굴 외형이 복원될 수 있어 낮은 확률로 식별위험이 존재. DICOM 헤더의 환자번호·환자이름은 다른 정보와 결합 시 식별 가능성 있음
특이정보 유무
영상에 특이한 안면 식별사항이 있을 수 있으나, 데이터셋에 포함된 환자와 무관한 제3자가 연구하므로 식별가능성은 거의 없음
재식별 시 영향도
Brain MRI 안면부 촬영정보의 재식별 시 영향도는 낮은 편
이용 및 제공 형태
원내 연구팀과 외부 기업이 함께 분석하는 공동연구로, 자체 활용과 제3자 제공 형태를 모두 가짐 → 높은 수준의 비식별화 조치 필요
처리 장소
물리적으로 분리된 폐쇄연구분석환경(클라우드 분석실), 데이터 접근 권한은 공동연구 참여자 4명에게만 부여
다른 정보와의 결합 가능성
다른 정보와의 연계 분석이나 결합은 예정되어 있지 않으며, 분석실 반입 데이터·프로그램은 관리자 승인하에 제한
최종 검토의견
데이터 자체의 식별 위험성이 낮고 재식별 시 영향도가 미미해 전반적 위험성은 낮은 편. 다만 3차원 재건 위험을 줄이기 위해 안면부는 블랙 마스킹 처리하고, 연구에 불필요한 환자번호·환자이름은 삭제 권고

8 안전관리 계획

데이터 보유 장소, 접근 통제, 파기 계획을 기재해주세요.

9 첨부서류 · 안전조치 확약

아래 첨부서류 체크 후 파일을 업로드해주세요. 확약서는 동의 체크로 서명을 갈음합니다.

① IRB 통지서 또는 접수증 사본, ② 변수 명세서(증례기록서 등)를 아래 첨부파일에 올려주세요. · 안전조치 확약서는 맨 아래 「확약 동의」 체크로 갈음합니다. · 데이터 처리 계획서·식별 위험성 검토는 앞의 [6]·[7] 항목에서 이미 작성되므로 별도 서류가 필요 없습니다.
📥 ② 증례기록서·데이터 변수 명세서 — 작성 예시·양식 내려받기 (엑셀)
처음이시면 양식을 내려받아 예시를 참고해 채운 뒤, 위 ⑤에 그대로 첨부하시면 됩니다. (증례보고 등 소규모 연구도 동일)

가명정보 안전조치 의무이행 확약서 (부속 1)

신청자(기관)는 「개인정보 보호법」에서 규정하고 있는 가명정보에 대한 안전조치 의무 등(제28조의4) 및 가명정보에 대한 안전성 확보 조치(시행령 제29조의5)를 성실히 이행하고 기타 관련 법령을 준수하겠습니다.

아울러, 이를 이행·준수하지 아니하여 발생하는 관련 법적 책임 및 정보주체 등 제3자의 피해보상 책임을 부담할 것을 확약합니다.

또한, 본 심의신청서에 기재한 연구 목적 외에는 제공받은 가명정보를 사용하지 아니하며, 재식별 시도 금지 · 제3자 재제공 금지 · 종료 후 파기 의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다.

10 연구자 요청사항

사무국 또는 위원회에 전달할 추가 요청·문의·고려사항이 있다면 자유롭게 기재해주세요. (선택)

11 개인정보 수집·이용 동의

○ 수집 목적: 심의 신청 접수·심사·결과 통보 및 민원 응대
○ 수집 항목: 성명, 소속, 이메일, 연락처, 연구 개요 등 심의신청서에 기재된 정보
○ 보유기간: 심의 종료 후 5년 (관련 법령에 따라 보존)
○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 심의 신청이 불가능할 수 있습니다.
※ 제출 후에는 신청 내용 수정이 제한될 수 있습니다.
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