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가명정보 이용·제공 심의신청서

근거: 「개인정보 보호법」 제28조의2 · 동법 시행령 제29조의5  |  보건의료데이터 활용 가이드라인 (보건복지부, 2025.12)

! AI 사전검토 및 국외 이전 안내 — 제출 전 반드시 확인하세요
본 신청서는 신청자가 동의한 경우에 한해 제출 즉시 생성형 AI 기반 사전검토가 자동 수행되며, 분석을 위해 연구 내용 일부가 외부 AI 모델 제공자의 API(미국) 로 전송됩니다. 동의·거부는 신청서 하단 섹션 10 에서 선택하실 수 있고, 거부하셔도 신청서 제출에는 지장이 없습니다.

⚠ 신청서·첨부자료에 식별 가능한 개인정보(환자 성명·주민등록번호·진료기록·연락처 등)는 절대 포함하지 마세요. 데이터 변수명과 일반적인 연구 개요만 기재하시고, 개인 식별 정보가 포함되어 있는지 제출 전 반드시 본문을 다시 확인해 주세요.

AI 분석은 사무국 검토를 보조하는 도구이며, 최종 심의 결정은 데이터심의위원회의 고유 권한입니다.

*표시는 필수 입력 항목입니다.

IRB 심의 때 작성한 [서식 01] 연구계획서 요약(.docx) 파일을 선택하면 아래 항목 중 비어있는 칸이 자동 입력됩니다 (이미 입력한 내용은 그대로 둡니다).
· 과제명 ← 연구제목  ·  대상자 수(5번) ← 본원 모집대상자 수
· 처리 목적이 「과학적 연구」인 경우 [6. 데이터 처리 계획서 요약]의 연구명 · 연구책임자 · 연구 배경 및 목적 · 연구 수행 방법(선정/제외기준 포함) · 연구 대상자 수
파일은 브라우저 안에서만 분석되며 서버나 외부로 전송되지 않습니다. HWP·자유 양식 계획서는 지원하지 않습니다. 자동 입력된 내용(노란색 표시)은 제출 전 반드시 확인·수정해 주세요.

1 데이터 처리 목적 주서식

개인정보 보호법 제28조의2에 따른 가명정보 처리 목적을 선택해주세요.

선택에 따라 아래 [6. 데이터 처리 계획서 요약] 섹션의 입력 항목이 자동 전환됩니다.
연구·통계·기록보존 과제의 제목만 입력합니다. (최대 255자) 배경·목적·방법 등 세부 내용은 아래 [6. 데이터 처리 계획서]에 작성해주세요.

2 신청자 정보

심의 결과 통보 및 문의 응대를 위해 사용됩니다.

3 소속병원 · 연구진 · IRB 정보

이화의료원 소속 병원, 연구진(연구책임자·공동연구자), IRB 심의 상태를 기재합니다.

연구책임자

결정 통지 등 PI 연락이 필요한 경우 사용됩니다.

공동연구자 (선택, 필요한 만큼 추가)

IRB 정보

IRB 결과(첨부)통지서 또는 접수증 사본은 [9. 첨부서류]에 필수 첨부해주세요. (「심의면제」 선택 시 면제확인서)

4 활용 형태

가명정보의 제공·이용 형태와 처리 환경을 체크해주세요.

5 신청 명세

요청하는 가명정보의 내역과 이용기간을 구체적으로 기재해주세요.

연구 정보

심의비 안내
· 심의비: 22,000원 (VAT 포함)
· 입금계좌: 기업은행 554-020303-04-161 (예금주: 이화의대부속서울병원)
· 결정 통보 후 입금 부탁드리며, 입금자명을 사무국에 알려주시면 확인 후 처리됩니다.
본 연구를 통해 기대되는 효과·활용방안을 간단히 기재해주세요. (선택)
증례기록 / 의료영상 / EMR 추출 / 혼합 등을 기재해주세요.
실제 데이터를 추출/수집하는 대상 기간입니다 (위 「이용 기간」과 다릅니다). 일·월 단위 모두 자유롭게 기재 가능.
"심의완료 후" 선택 시 실제 시작일은 DRB 의결일로 자동 설정됩니다.
기본 상한: 2028년 12월 31일 이내
최소 1개 이상 선택해주세요.
요청 변수를 한 줄에 하나씩 기재해주세요.
의료영상(DICOM) 데이터를 가명처리하려는 경우에만 선택합니다. 그 외에는 「해당 없음」.

6 데이터 처리 계획서 요약 부속 2

처리목적(위 1번 선택)에 해당하는 계획서 1종만 작성하시면 됩니다. 이미 작성된 연구계획서(IRB 심의용 등)가 있으면 [9. 첨부서류]로 함께 제출하시길 권장합니다. (위원회가 필요 시 추가로 요청할 수 있습니다.)

💡 IRB [서식 01] 연구계획서 요약(.docx)이 있으면 폼 맨 위의 「📄 자동 채우기」 버튼으로 이 섹션의 빈 칸을 한 번에 채울 수 있습니다.

2-1. 과학적 연구계획서

예) 홍길동 / 교수 / hong@eumc.ac.kr
연구 절차·분석 방법과 구체적 수행 내용을 함께 기재하세요. (데이터 가명처리·비식별 방법은 아래 7번 식별 위험성 검토 / 8번 안전관리 계획에 작성)

2-2. 통계작성 계획서

예) 홍길동 / 과장 / hong@eumc.ac.kr

2-3. 공익적 기록보존 계획서

예) 홍길동 / 팀장 / hong@eumc.ac.kr
보존 방법과 구체적 내용을 함께 기재하세요.
위 [1. 데이터 처리 목적] 에서 목적을 먼저 선택하면 해당 계획서가 여기에 표시됩니다.

7 식별 위험성 자체 검토 부속 3

신청자가 제출 전 자체 검토한 결과를 기재해주세요. 최종 적정성 검토는 DRB 위원회에서 수행합니다.

구분검토 항목검토 결과
데이터 위험성식별성 유무
특이정보 유무
재식별 시 영향도
처리환경 위험성이용 및 제공 형태
처리 장소
다른 정보와의 결합 가능성

8 안전관리 계획

데이터 보유 장소, 접근 통제, 파기 계획을 기재해주세요.

9 첨부서류 · 안전조치 확약

아래 첨부서류 체크 후 파일을 업로드해주세요. 확약서는 동의 체크로 서명을 갈음합니다.

①은 아래 동의 체크로 갈음 / ④는 [9.] 첨부파일에 IRB 통지서 또는 접수증 사본을 함께 첨부해주세요. / ⑤는 수집할 변수 목록·코드북·증례기록 양식 등 데이터 명세 엑셀을 첨부해주세요.
📥 ⑤ 증례기록서·데이터 변수 명세서 — 작성 예시·양식 내려받기 (엑셀)
처음이시면 양식을 내려받아 예시를 참고해 채운 뒤, 위 ⑤에 그대로 첨부하시면 됩니다. (증례보고 등 소규모 연구도 동일)

가명정보 안전조치 의무이행 확약서 (부속 1)

신청자(기관)는 「개인정보 보호법」에서 규정하고 있는 가명정보에 대한 안전조치 의무 등(제28조의4) 및 가명정보에 대한 안전성 확보 조치(시행령 제29조의5)를 성실히 이행하고 기타 관련 법령을 준수하겠습니다.

아울러, 이를 이행·준수하지 아니하여 발생하는 관련 법적 책임 및 정보주체 등 제3자의 피해보상 책임을 부담할 것을 확약합니다.

또한, 본 심의신청서에 기재한 연구 목적 외에는 제공받은 가명정보를 사용하지 아니하며, 재식별 시도 금지 · 제3자 재제공 금지 · 종료 후 파기 의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다.

10 연구자 요청사항

사무국 또는 위원회에 전달할 추가 요청·문의·고려사항이 있다면 자유롭게 기재해주세요. (선택)

11 개인정보 수집·이용 동의

○ 수집 목적: 심의 신청 접수·심사·결과 통보 및 민원 응대
○ 수집 항목: 성명, 소속, 이메일, 연락처, 연구 개요 등 심의신청서에 기재된 정보
○ 보유기간: 심의 종료 후 5년 (관련 법령에 따라 보존)
○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 심의 신청이 불가능할 수 있습니다.
AI 사전검토를 위한 개인정보 국외 이전 안내 (개인정보보호법 제28조의8)

○ 이전 받는 자: Anthropic, PBC
○ 이전되는 국가: 미국 (United States)
○ 이전 시점·방법: 신청서 제출 시 / HTTPS 암호화 API 호출
○ 이전되는 항목: 연구 제목, 연구목적, 활용 방법, 요청 데이터셋, 데이터 기간, 민감정보 표기, 변수목록, 처리환경, 보존기간, 보안계획, IRB 번호·상태
  ※ 신청자 성명·소속 정보는 외부 전송에서 자동 제외됩니다 (포털 DB 에만 저장).
○ 이전 받는 자의 보유·이용 기간: Anthropic 약관에 따라 일반적으로 30일 이내 자동 폐기, 모델 학습에 사용되지 않음
○ 정보주체의 권리: 동의 거부, 열람·삭제 요청 가능 (사무국 문의)
○ 미동의 시 불이익: AI 사전검토를 받지 않으며 사무국 수동 검토만으로 진행되어 검토 시간이 다소 길어질 수 있습니다. 신청서 제출 자체는 정상 가능합니다.

○ 동의 시: 신청서·첨부자료에 식별 가능한 개인정보(환자 성명·주민번호·진료기록·연락처 등)가 포함되지 않도록 제출 전 직접 확인해 주세요.
○ AI 분석은 보조 수단이며 최종 심의 결정은 데이터심의위원회 권한입니다.
※ 둘 중 하나는 반드시 선택해야 신청서 제출이 가능합니다.
※ 제출 후에는 신청 내용 수정이 제한될 수 있습니다.
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⚠️ 첨부파일은 임시저장·파일저장 어디에도 포함되지 않습니다 — 제출하실 때 파일을 반드시 다시 첨부해 주세요.